Mange forældre får at vide, at et stramt tungebånd ikke har noget at gøre med, om deres barn oplever problemer med at spise. Men det har det i høj grad, mener ekspert i spisevanskeligheder, Megan Musso.

Af Charlotte K. Johannsen, OMFT-terapeut og Buteyko Vejrtrækningsterapeut

Hvis du er i tvivl om, hvorvidt tungen er vigtig i forhold til, når du spiser, så prøv at lave den her øvelse:

Forestil dig, at din tunge er limet fast til bunden af munden.
Tag noget mad ind i munden. Forsøg nu at spise den helt uden at løfte tungen fra mundgulvet.

Kom maden ned? Eller begyndte du at hoste og spytte den ud igen?

Mange med stramt tungebånd oplever problemer med at spise, fordi tungen ikke har sin frie bevægelighed. Det kan gøre det svært både at tygge og synke maden rigtigt.

Nogle lærer at kompensere, så de kan spise på trods af et stramt tungebånd, mens andre udvikler spiseforstyrrelser.

Sådan udvikles spisefærdighederne hos baby

For at forstå, hvorfor et stramt tungebånd kan påvirke både amning og spisning, er vi først nødt til at kigge på, hvordan evnen til at die, tygge og synke bliver udviklet.

Megan Musso er logopæd (talepædagog) med speciale i spisevanskeligheder hos børn. Hun har i bogen “Tongue Tied” fra 2018 givet en detaljeret beskrivelse af, hvordan spisefærdigheder bør udvikles. Vi har oversat en del af hendes gennemgang i denne artikel.

Der er seks kranienerver og 26 muskler involveret, når du spiser (1). Otte af muskelparrene er enten direkte forbundet til eller sidder i selve tungen. Hvis de muskler ikke er frie til at bevæge sig, kan det være svært at forme maden, skubbe den bagud mod spiserøret og synke korrekt.

Den amerikanske logopæd, Dana Hearnsberger, som har speciale i spiseproblemer, forklarer i sin bog (2), at spiseudviklingen begynder i centrum af munden og med alderen udvikles indefra og ud.

Baby starter sin udvikling af spisefærdighederne i fosterstadiet i livmoderen, og har ved fødslen udviklet det, vi kalder den primitive sutterefleks.

Den normale tungefunktion består i denne fase af 50 procent bevægelse i den forreste del af tungen og 50 procent i den midterste/bagerste del. (1) Det er altså vigtigt, at baby har fuld bevægelighed i hele tungen.

Tungen skal kunne lave det nødvendige vakuum

I den sidste måned af graviditeten udvikler baby fedtpuder i kinderne. Deres funktion er at stabilisere tungen i midten af munden, så mælken ikke løber ud i kinderne. De gør også mundhulen mindre, så det bliver nemmere at danne det undertryk, der skal til, for at trække mælken ud af brystet.

Når baby dier ved brystet, hviler tungen på den nederste gumme, når den svøber om mors brystvorte, som ved denne bevægelse bliver trukket langt ind i munden mod den bløde del af ganen.

Den bagerste tredjedel af tungen skal herefter trækkes ned mod mundgulvet for at skabe undertryk og den bølgende tungebevægelse, som tvinger mælken ud af brystet. (3)

“Eftersom hele processen begynder ved tungen, kan man forestille sig, hvilken indflydelse et stramt tungebånd kan have på spisning, hvad enten det er fast føde eller flydende.”

Megan Musso (MA, CCC-L/SLP)

Mange får ammeproblemer omkring 3-månedersalderen

Når baby er omkring 3-4 måneder, forsvinder den primitive sutterefleks og erstattes af et nyt suttemønster. (1) Det er også her, fedtpuderne i kinderne begynder at blive mindre, i takt med at kindmusklerne bliver stærkere.

Det betyder, at babys mundhule bliver større, og tungen får derfor mere plads at bevæge sig på. Det gør også, at det bliver mere udfordrende at skabe det vakuum, som stadig er nødvendigt for at få mælken ud af brystet.

For at kunne danne undertryk, skal tungens laterale kanter og den forreste del af tungen kunne løftes mod ganen for at svøbe om brystvorten.

Det er også på dette tidspunkt, at tungen, kæben og læberne begynder at bevæge sig uafhængigt af hinanden, og derfor må de lære at koordinere deres bevægelser for at kunne danne overtryk og undertryk i mundhulen.

Disse bevægelser er også nødvendige, når baby skal drikke af flaske, og derfor er der en del babyer med stramt tungebånd, som også har problemer med at spise fra flaske. (1)

Vigtigt skridt omkring 4-6 måneder

Et af de måske vigtigste trin i babys spiseudvikling sker, når baby er mellem fire og seks måneder. Her bliver de orale strukturer, som muskler, kæbe og led styrket, og det bliver nemmere for baby at bevæge dem uafhængigt af hinanden.

Baby lærer at bevæge tungen, mens kæbe, kinder og læber holdes stille. Den færdighed er essentiel for senere at kunne udvikle spise- og talefærdigheder.

Grundstenen til at kunne tygge bliver lagt

Når baby er mellem seks og 12 måneder, bliver de som regel præsenteret for en masse ny mad. Nye strukturer og smagsoplevelser, sugerør, skeer og kopper.

I denne fase skal brækrefleksen være rykket bagud til den bagerste tredjedel af tungen, og den transverse tungerefleks, hvor tungen bevæger sig til siden, hvis baby bliver stimuleret/rørt på siden af tungen eller gummerne, begynder at blive udviklet.

Den er essentiel i forhold til, at baby skal lære at flytte mad fra gummerne og tændernes tyggeflader, når maden tygges.

Baby bruger stadig sit sug til at spise puré og væsker, og tygger diagonalt, når (blød) mad placeres bagerst i munden.

Hvis et barn springer en af milepælene over i udviklingen af spisefærdigheder, vil det ganske givet have en negativ effekt på udviklingen af de mundmotoriske færdigheder og orale strukturer.

Megan Musso (MA, CCC-L/SLP)

Forberedelse til det voksne synk

I takt med, at baby bliver udfordret med nye konsistenser og fødevarer, forsvinder de tidlige reflekser, som baby indtil nu har tillært sig under spisning.

Omkring 12-18 måneder begynder baby at udvikle en mere moden synkemetode, hvor tungespidsen hviler lige bag ved fortænderne, når synkeprocessen går i gang.

Som 2-årig begynder barnet at bruge “den modne tyggebevægelse”, også kaldet “roterende tyggebevægelser”. Det er også det, voksne – optimalt set – bruger, når de tygger.

Kæberne bevæger sig i cirkulære bevægelser for at knuse maden, mens tungen konstant flytter maden ud mod tænderne.

Nogle babyer lærer måske at mestre disse færdigheder lidt tidligere en beskrevet, andre lidt senere, men bør ske i

At synke korrekt er en kunst

Kunsten at synke korrekt er en koordineret dans mellem en række muskler og reflekser. Den optimale, voksne, modne synkeproces foregår i fire faser:

• Præoral fase
• Oral fase
• Faryngael fase
• Øsofageal fase

NB: I de danske beskrivelser (4+5) af synkeprocessen bliver den præorale fase defineret som det, der sker umiddelbart før maden kommer ind i munden, altså at man ser, mærker på og dufter til maden. Det, der i det følgende bliver defineret som “den præorale fase” er i den danske litteratur beskrevet som en del af “den orale fase”. Vi har valgt at holde fast i Megan Mussos definitioner.

I den præorale fase begynder tungen, kinderne og kæben – med lukkede læber – gennem cirkulære bevægelser at tygge og ælte maden til en grødet masse (bolus). Væske holdes øverst på tungen, mens den presses mod den hårde del af ganen, for at forhindre, at det løber ned i kinderne.

begynder tungen, kinderne og kæben – med lukkede læber – gennem cirkulære bevægelser at tygge og ælte maden til en grødet masse (bolus). Væske holdes øverst på tungen, mens den presses mod den hårde del af ganen, for at forhindre, at det løber ned i kinderne.

Den bløde del af ganen bevæger sig ned mod tungen for at lukke af for halsen, så maden ikke kommer ned i spiserøret, før det er tygget ordentligt igennem.

Synkeprocessen starter med tungen

I den orale fase starter selve synket. Ved hjælp af en bølgende bevægelse, som varer cirka ét til halvandet sekund, løftes tungen fra tungespidsen til den bagerste del af tungen, så maden bliver skubbet bagud mod spiserøret. Når maden rammer bagerst i svælget, aktiverer det synkerefleksen.

I den faryngaele fase løfter musklerne (ganesejlet og drøbelen) i den bløde del af ganen sig for at lukke af for næsen, og svælget (pharynx) tager imod den gennemtyggede masse, mens tungen trækker sig tilbage og skaber et undertryk, som tvinger maden ned i halsen. Det hele tager cirka ét sekund.

Simultant med dette løfter tungebenet, som sidder i halsen ved tungeroden, sig for at lukke af for struben, og strubelåget lukker af for luftvejene, så maden kommer ned i spiserøret.

Den øsofageale fase starter, når maden kommer til spiserøret. Ved hjælp af muskelsammentrækninger (peristaltiske bevægelser) leder spiserøret maden ned i mavesækken. Den rejse tager cirka 8-20 sekunder.

At synke er altså en kompleks proces, som kræver præcis koordination af en lang række muskler og reflekser.

Case-studier viser, at stramt tungebånd giver problemer med at spise

Der findes desværre ikke ret meget publiseret forskning, som direkte forbinder stramt tungebånd med spiseproblemer. De få, der findes, rangerer heller ikke højt på evidensskalaen, da det er små case-studier.

I et braziliansk studie (Silva et al., 2009) undersøgte forskere på tyggebevægelser hos 10 patienter med stramme tungebånd og 10 patienter med normale tungebånd.

De opdagede, at der var forskel på den måde patienter med og uden stramt tungebånd, som alle var mellem 12-25 år, tyggede. Samtlige patienter med normalt tungebånd tyggede med de bagerste tænder.

Kun 47% af patienterne med stramt tungebånd tyggede med deres bagerste kindtænder. De resterende 53% procent brugte enten fortænderne eller æltede maden med tungen i stedet.

Desuden bemærkede de, at patienterne med stramt tungebånd havde næsten seks gange større sandsynlighed for at bruge mundmuskulaturen på en atypisk måde. (6)

Et andet case-studie fra 2019 af Brooks et al. (7) viser ligeledes en sammenhæng mellem stramt tungebånd og spiseproblemer. Her forbedrede en 21-måneder gammel dreng sine spisefærdigheder signifikant umiddelbart efter klip af tungebåndet.

Spiste mere og hurtigere og kløjedes mindre i maden efter klip

En case-serie fra 2018 (Baxter and Hughes) viser klar og markant forbedring på både udtale, spisning og søvn hos fem patienter, efter de har fået klippet deres tungebånd af en af forfatterne.

Patienterne var mellem 11 måneder og 11 år gamle. De havde blandt andet problemer med at spise forskellige slags mad, kastede op eller kløjedes i maden og undgik bestemte typer af fødevarer eller nægtede at smage på ny mad.

En var meget langsom til at spise, en anden samlede maden ude i kinderne som et jordegern, og flere havde også haft problemer med amning som små.

Alle fem patienter oplevede bedring i symptomerne ved deres opfølgningssamtale en uge senere. (8)

Blandt andet turde børnene nu at prøve nye madvarer, de kløjedes mindre eller slet ikke længere under spisning, kunne tage større bidder og spiste mere og hurtigere.

Fagfolkene er frustrerede over manglende forskning

Richard Baxter er en amerikansk børnetandlæge. Han har grundlagt Alabama Tongue-Tie Center og er hovedforfatter til bogen Tongue Tied fra 2018. I den skriver han:

“Det er frustrerende for læger og tandlæger, som bør basere alle deres kliniske beslutninger ud fra “evidensbaserede” principper, at litteraturen er mangelfuld på det her område.”

“Stort set hver dag ser professionelle, som klipper tungebånd, forbedringer i børns spisefærdigheder, og kropsbehandlere og talepædagoger ser det samme.”

Richard Baxter vurderer, at hvis der laves et fuldstændigt klip, er der en rigtig god chance for forbedring i spisningen. De fleste ser forbedringer med det samme efter et klip, men nogle gange ser man først en ændring efter flere dage eller uger og med hjælp til at ændre de kompenserende vaner, restriktionen har givet.

Kilder:

1: Megan Musso i bogen Tongue Tied (Baxter, 2018, s. 103-111) (LINK)
2: Dana Hearnsberger (MS, CCC-L/SLP): “Eat-Drink-Be Nourished: Development and Disorder in Pediatric Feeding” (2017) (LINK)
3: Alison Hazelbaker – Lactation Education Resources, Online Video Conference (LINK)
4: Kliniske retningslinjer for dysfagi: LINK
5: Specialeergoterapeut Annette Kjærsgaard om dysfagi: LINK
6: Silva et al. (2009) – Lingual frenulum alteration and chewing interference (LINK)
7: Brooks et al. (2019): Case-studie på dreng på 21 måneder om sammenhængen mellem stramt tungebånd og dysfagi: LINK
8: Baxter & Hughes (2018): Case-serie om sammenhængen mellem stramt tungebånd og udtale- og spiseproblemer: LINK